（一）药物治疗基本原则

    （1）服用药物同时继续坚持运动训练和饮食疗法。

    （2）从较小剂量开始，逐渐加大剂量直到降脂效果最好、副作用最少为止。

    （3）对于严重的高胆固醇血症病人，宜联合用药以提高疗效。

（4）不少降脂药有损害肝、肾功能的副作用，而多数老年人脏器功能又有不同程度的退化。因此，老年高脂血症病人长期应用降脂药物时，一定要注意定期检查。

（二）他汀类药物

1.作用机理及适应症

他汀类药物即羟甲基戊二酰辅酶A（HMG－CoA）还原酶抑制剂，也即胆固醇生物合成酶抑制剂，是细胞内胆固醇合成限速酶，为目前临床上应用最广泛的一类调脂药物。由于这类药物的英文名称均含有“statin”，故常简称为他汀类。

他汀类的药物除了降血脂之外，还会对防治心血管的疾病起到比较重要的作用，能够改善血管内皮的功能。还有抗氧化的作用、抗炎的作用，以及抑制血管平滑肌细胞的增殖，抑制血小板凝集、抗血栓等作用。

他汀类药物是目前机理研究最为明确的一类降脂药物。主要品种有阿托伐他汀、洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀等。中药血脂康也属于他汀类药物。

此类药物主要适用于血中TC及LDL-C增高为主的患者。与其他降脂药物合用时可能出现肌肉毒性（肌肉横纹肌溶解症）。

他汀类药物的还有一个“6原则”，就是指他汀剂量加倍，降脂效果只能增加6%。因此，对于应用他汀后血脂不达标者加用肠道胆固醇吸收抑制药更好一些。

2.常用他汀类药物的服药时间

肝脏24小时都在合成胆固醇，00:00～03:00合成达最高峰。虽然说他汀类药物在降低血液中的胆固醇是一把利刃，但是并不是我们按照剂量服用就可以，它是需要讲究服用时间段的。这一点，是无数服用他汀类药物的人群应该要明确的。

（1）短效他汀类药物

短效他汀类药物，建议服用的时间是在晚上。相比早上服用这些他汀类药物的人，晚上服用这些他汀类药物的人总胆固醇和LDL胆固醇水平较低。此外，晚上服用他汀类药物效果最好，是因为此时产生胆固醇的肝酶活性更高。 短效他汀类药物包括洛伐他汀、氟伐他汀、普伐他汀等等。

（2）长效他汀类药物

人体需要更长的时间来处理长效他汀类药物，半衰期可能长达19小时。因此长效他汀类药物无论是早上还是晚上服用，都效果很好。所以服用长效他汀类药物的人，可以选择一天中最适合自己的时间。

3.各种他汀类药物对比

目前，他汀是调节血脂最有效的药物，它也是预防心脑血管疾病最重要的药物之一。不同他汀类药物的共同点在于，它们都有羟甲基戊二酸活性基团结构。而区别在于，与活性基团相连的取代基不同。有的取代基能与脂质分子结合，表现出了脂溶性。有的取代基则表现出了水溶性。   人体内的细胞膜都是由脂质构成的。脂溶性他汀可自行穿透脂质细胞膜进入细胞内部。而水溶性他汀则无法直接穿透细胞膜，需要特殊的转运蛋白的帮助才能进入细胞。恰巧肝细胞表面就存在这种转运蛋白，因此水溶性他汀表现出了高度肝选择性的特点。  

脂溶性他汀有哪些？

洛伐他汀（美降之）、辛伐他汀（舒降之）的环链上都是甲基，因此具有高度亲脂性。脂溶性他汀能够穿过全身各组织细胞的脂质层，对所有细胞发挥抑制胆固醇合成的作用，因此引起肌酶升高的可能性明显高于水溶性他汀。

水溶性他汀有哪些？

水溶性他汀有两种：普伐他汀（普拉固）和瑞舒伐他汀（可定）。与脂溶性他汀相比，水溶性他汀对肾上腺、性腺、心脏、大脑等部位的胆固醇合成影响极低，仅选择性作用于肝脏抑制胆固醇的合成。因此，既有效的降低了血清胆固醇的水平，又避免了对肝外组织的不利影响。

脂水双溶他汀是怎么回事？

尽管脂溶性他汀的副作用发生率更高，但脂溶性他汀也并非一无是处。由于它们与相关受体结合度更强、作用持续久，因而降血脂的药效也普遍更强。   为兼顾脂溶性和水溶性的特点，制药商通过特殊加工，使药物分子结构中同时存在水溶性和脂溶性基底，制成脂水双溶性的阿托伐他汀（立普妥）、氟伐他汀（来适可）等药物。

总的来看，他汀类药物亲脂性顺序依次为：辛伐他汀>洛伐他汀>匹伐他汀>氟伐他汀>阿托伐他汀>瑞舒伐他汀>普伐他汀。亲脂性越强，副作用发生几率越大。‍‍‍‍‍

4.应用注意事项

▲合用多种药物饮食：如红霉素，非诺贝特，消胆胺，烟酸，阿司匹林，环孢素，伊曲康唑等合用，都会引起增加引发肌病的危险，尤其对长期服药的病人来说，会出现横纹肌溶解甚至严重的坏死性肌病。

▲他汀类会抑制辅酶Q10的合成，因此建议在服用此药过程中，需补充辅酶Q10。

▲初次服药1至3个月内复查血脂和肝肾功能等，长期治疗过程中也应定期检查以上项目，以便及时调整剂量，纠正不良反应。

▲同时坚持饮食治疗，培养良好的生活习惯；

    ▲长期坚持不可中断，才能稳定调脂疗效，防治冠心病等心脑血管疾患；

▲服药期间不要吃西柚或西柚汁，西柚可以使一些他汀类药物血药浓度升高数倍，甚至上百倍，因此会诱发他汀类药物的副作用，尤其是肌溶解。

（二）贝特类药物

贝特类降脂药因某一类药物的译名中含有“贝特”二字，所以称为贝特类降脂药，也就是苯氧芳酸类降脂药，其代表药物有氯贝特、苯扎贝特、非诺贝特等。

贝特类的药物是降血脂的药物，主要针对于甘油三酯升高的患者应用。对于部分胆固醇，同时升高也具有一定的降低作用。贝特类的药物主要有非诺贝特，苯扎贝特，较为常用的是苯扎贝特，但是任何降脂药物在应用以前也需要注意化验肝功能。以防止患者应用药物以后出现肝脏的损伤，并且在应用贝特类的药物的同时要避免同时应用降低胆固醇的降血脂药物。比如他汀类药物。如果两种药物联合应用，可能会导致肝脏功能的明显损伤，甚至出现最为严重的高温计溶解症，贝特的药物在治疗以后，如果患者甘油三酯降到正常，也可以再稳固一段时间以后停止应用。

（三）烟酸类药物

烟酸降脂药物包括烟酸、阿昔莫司、烟酸肌醇酯。烟酸类降脂药的调脂机制是抑制环磷酸腺苷形成会导致甘油三酯脂酶活性降低，脂肪组织中的脂肪分解减少，血浆游离脂肪酸浓度降低，肝脏合成较低密度脂蛋白减少，使低密度脂蛋白也减少。此外，在辅酶A的作用下烟酸可以与甘氨酸合成烟尿酸，进而可以阻碍胆固醇的合成，降低胆固醇的含量。故可有效地降低胆固醇、甘油三酯及低密度脂蛋白，增加高密度脂蛋白胆固醇，但其机制尚不完全清楚。

该类药物有扩张小血管的作用，因此，病人容易出现颜面潮红、皮肤瘙痒等症状，部分病人还可出现胃炎、胃溃疡及房性心律失常、血尿酸水平增高等不良反应。所以，原有溃疡病、痛风、肝功能不全者及孕妇禁用。

（四）胆酸螯合剂

该类药物的代表有考来烯胺、考来替泊、降胆葡胺等。此类药物口服不易吸收，主要是通过在肠道内与胆汁酸结合，阻碍胆汁酸的重吸收，干扰胆汁酸肠肝循环，促进胆固醇排泄。主要用于TC的治疗，如与其他调脂药物合用可用于混合型高脂血症。

常见的不良反应有腹胀、轻度恶心及便秘，可通过缓慢增加剂量，服药期间大量服用可溶性纤维素，以及服用减少肠道气体的药物，可减少上述不良反应，而且能使血浆低密度脂蛋白(LDL-C)下降更明显。又因其可干扰肠道对某些药物的吸收，故口服其他药物时，应在此类药物前1小时或后3小时服用。

需要注意的事，胆酸螯合剂可能干扰叶酸以及其他脂溶性维生素的吸收，长期服用者应适当补充维生素A、D、K、E和叶酸。

（五）胆固醇吸收抑制剂

依折麦布是一种新型胆固醇吸收抑制剂，与小肠黏膜刷状缘膜小囊泡上的膜蛋白具有极高的亲和力，选择性地抑制肠道胆固醇及相关谷甾醇的吸收，使到达肝脏的胆固醇减少，降低肝脏中的胆固醇，同时增加血液中的胆固醇的清除率。高胆固醇血症患者经依折麦布单药治疗后，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）可中度降低（少于20%）。由于依折麦布对内源性胆固醇无抑制作用，而他汀类药物的作用机制为减少肝脏中胆固醇的合成，故两药联用有协同降低胆固醇的作用，在降低高胆固醇血症患者的总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、载脂蛋白B（apoB）和三酰甘油（TG）及提高高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）等方面均优于两种药物单独应用时。此外，依折麦布不增加胆汁分泌，对小肠吸收三酰甘油、脂肪酸、胆汁酸及脂溶性维生素均无显著影响。